是否消融一例肥厚性梗阻性心肌病的治疗决策 [复制链接]

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★本期编辑：石栋

本期主持：医院

情景再现

这是个肥厚性梗阻型心肌病，跨瓣压mmHg，适合做化学消融吗？如何做？

没有做左室造影，测左室压是mmHg，瓣上mmHg。没有心绞痛和晕厥病史，彩超如下：

专家讨论

医院：

我们消的也不多，谈些粗浅认识吧。他这个病例虽然没做心室造影，但从彩超上看他应该还是室间隔显著增厚了，造成的压力阶差已经达到了消融标准，但是没有梗阻和心绞痛症状，再等等也未尝不可，预防恶性心律失常和足量抗心室重塑药物治疗会有帮助。如果要消融，只消第一间隔支应该没有太大三度风险，但是不管压力下降如何，第二间隔支最好别消了，太低，容易三度。前些时从咱群里看到有位专家利用彩超的声学造影来确定间隔支和肥厚室间隔的对应关系，挺好，可以减少三度的风险。术者可以找找参考一下，肯定会有帮助。

医院：

第一穿隔支比较大，可以进行消融。

医院：

我曾经在有个群听老师（具体不记得了）说李占全老师做过几百例，但是不久后又迅速肥厚了，所以李老师现在不做化学消融了。

医院：

有可能的，心肌会自己形成新的侧支循环。

沈正医院：

刘主任这个病例可以做化学消融，指标都到了。?分支情况也不错，适合消融。

医院：

也许需要看大型试验结果更可信，我记得以前英国有个试验，并且有随访结果，效果可以接受。

沈正医院：

球囊我觉得问题不大，主要是如果第一次操作可能还是有一些风险。主要涉及到无水酒精消融后球囊内不能有残留，否则在退回球囊时候有可能会损伤前降支的近段，如果这样，结果就不好控制了，因为酒精消融为创伤性治疗，这个要给患者本人及家属说明。至于效果观察一个是消融前，球囊到位后将球囊打起，观察压力的变化情况来确定选择的靶血管是否为理想状态，第二，最好通过交换球囊注入造影剂观察拟消融分支远端情况有没有和其他血管存在交通，我个人认为这一点比较重要。声学造影如果有条件当然是最好。第三，就是消融后压力变化的即刻效果以及术后定期复查超声。如果消融效果不胜理想可以尝试消融第二间隔支（需要分次进行），但是有缓慢性心律失常风险。此外药物治疗同样重要。?

蒋峻浙江大医院：

从我们中心的体会看对于HOCM消融近端间隔支压差容易下来，但发生传导阻滞概率高于远端间隔支，控制好酒精量的话传导阻滞多为一过性，一旦发现有传导阻滞应该停止注入酒精。

医院：

应该要外科手术。

肖平喜医院：

还有一个情况就是术后临时起搏到底挂多久我们早些年一个病人术后三度已经恢复第七天患者在CCU活动自如急躁要求转普通病房转之后也谈笑风生结果在一个人节假日突发心跳骤停硬是没有救过来。

医院：

分析原因呢？

肖平喜医院：

因为销蚀效果很好压力下来。仅此一例引为深深遗憾所以开始讨厌消蚀一定有更好的办法一定有我们尚不知道没有完全弄明白的地方。

医院：

如果能够更加精确可控就好了，希望有更好的消融剂

肖平喜医院：

是的改变局部的力学环境压力阶差难道只有人造心肌梗死这一办法？况且梗阻性心肌病的猝死大部分还是心律失常。

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