一名20多岁女性发生心源性休克，表现为四肢冰冷、不伴发热，血压75/51mmHg，心率次/分，呼吸20次/分，机械通气时血氧饱和度为99%。肺部查体提示双肺呼吸音粗、心音遥远。经胸超声心动图提示左室射血分数10%、充盈压升高、瓣膜未见明显异常。由于患者血流动力学不稳定，给予体外膜肺氧合（ECMO），外周心室辅助装置(pVAD)ImpellaCP(Abiomed)治疗，并给予静脉注射大剂量糖皮质激素。心内膜活检显示淋巴细胞病*性心肌炎。48小时内患者血流动力学明显改善，经胸超声心动图提示左室功能明显恢复，射血分数升至45%。因此，72小时后拔除ECMO。左室pVAD支持继续维持24小时。在此期间，患者生命体征平稳，但出现血尿，实验室指标提示溶血。胸片显示肺水肿，设备提示低流量报警。经胸超声心动图显示重度二尖瓣返流（MR），随后进行了经食道超声心功能图评估pVAD的部位（图和视频）。
接下来你将怎么做？
A.床边移除pVAD
B.请心血管外科会诊讨论二尖瓣手术
C.请介入心脏病科会诊讨论经导管二尖瓣修补术
D.开始使用血管扩张剂减少后负荷
诊断
医源性二尖瓣返流
下一步该怎么办
B.请心血管外科会诊讨论二尖瓣手术
讨论
此例患者正确诊断的关键是经食道超声心动图显示二尖瓣出现了新发、严重偏心、向后的喷射流，以及A3近主动脉瓣前叶的连枷节段（图）。临床上识别pVAD是医源性二尖瓣返流的一个潜在原因很重要，因为急性重度二尖瓣返流需要早期及时手术干预。
pVAD置入后的常见并发症包括血栓形成、心包压塞、右心衰竭和低容量。据作者所知，pVAD患者发生医源性二尖瓣返流的病例报道极为少见。可能的损伤机制是pVAD在植入时或植入后移位对二尖瓣装置的损坏。推测原因为，暴发性心肌炎发病过程中心肌组织炎症浸润、脆弱，容易受到损伤。该患者血液动力学不稳定时紧急放置pVAD。接受ECMO支持时，由于生理状态的改变，二尖瓣返流的全面血流动力学影响并不明显。严重二尖瓣返流和连枷瓣叶仅在ECMO拔管后变得明显。
急性重度二尖瓣返流患者不易耐受，通常是外科急症。与观察等待相比，早期手术干预可提高生存率。美国心脏病学会/美国心脏病协会有关原发二尖瓣返流患者的管理指南指出，术中进行经食道超声心动图检查明确原因，如果可能，建议进行二尖瓣修复而不是二尖瓣置换。某些情况下，患者出现快速失代偿影响手术的效果。此外，二尖瓣修补术有时可能不可行，主要取决于二尖瓣装置损坏的程度。
Sef及其同事报告了4例与pVAD相关的二尖瓣损伤患者。1例重度二尖瓣返流患者进行了经导管边对边的修复。2例患者因瓣膜损伤程度较重需要瓣膜置换术，1例患者无法进行手术。本例患者在暴发性心肌炎的情况下成功修复二尖瓣，从而避免了植入机械瓣的终身抗凝治疗。
外周ECMO时左心室减压的替代选择包括主动脉内球囊反搏和左房到股动脉旁路搭桥(TandemHeart，CardiacAssist)。经皮经间隔穿刺放置左房引流进行左房减压,穿间隔球囊房间隔造口术和切开房间隔造口术，经皮放置肺动脉或经主动脉逆行导管也可用于外周ECMO的减压。
患者结局
术后30天随访，患者恢复良好，能够恢复正常活动。
A二维彩色多普勒超声心动图B三维超声心动图
图：经食道超声心动图。A、初始二维彩色多普勒超声心动图。B、外周心室辅助设备低流量报警后的三维超声心动图。A1表示近主动脉瓣外侧叶；A2，近主动脉瓣中叶；A3，近主动脉瓣内侧叶；P1，近肺动脉瓣外侧叶；P2，近肺动脉瓣中叶；P3，近肺动脉瓣内侧叶。
参考文献：
RaoR,TorabiAJ,SaleemK.AYoungWomanWithViralMyocarditis.JAMACardiol.Feb23.doi:10./jamacardio...Epubaheadofprint.PMID:.
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