急性心肌梗死（AMI）是临床急危重症之一，绝大多数源于冠心病。今天一位来急诊就医的年轻患者，虽然考虑AMI，但病因却值得我们深思。
作者：医院心内科
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患者18岁男性，主因“突发右侧胸痛伴呼吸困难”至急诊科就诊。心电监护示BP95/66mmHg，HR次/分，R38次/分，SpO%，予吸氧后SpO2升至98%。心电图（图1）提示急性下壁心肌梗死，于是急查肌钙蛋白I为0.39ng/ml↑（正常值＜0.08ng/ml）。
图1心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL、V1~V3导联ST段对应性压低
看来诊断心肌梗死已经证据确凿，那么，下一步该采取什么措施？
A.冠脉造影检查
B.床旁胸片
C.溶栓
“选A”，小明抢答道。他答对了吗？
病情回顾，答案揭晓
我们回顾一下这个病例，患者入院时描述为突发右侧胸痛伴随呼吸困难，而AMI患者很少表现为右侧胸痛，虽然AMI有年轻化趋势，但该患者过于年轻（18岁），而且动脉硬化程度低，所以，不应直接考虑冠心病。
首先要对胸痛病因进行鉴别，根据患者症状不除外气胸可能，于是急行床旁胸片，果然提示右侧气胸。同时，床旁超声心动图提示左室射血分数、室壁运动正常。这就有些尴尬了，到底是什么情况呢？
先不考虑那么多，气胸也是急危重症，先解决这个问题再说。予胸穿后逐渐抽出气体后患者右肺复张，血流动力学趋于稳定，症状也得到改善。复查心电图，结果让我大吃一惊——所有导联恢复至基线！（图2）。
图2胸穿后复查的心电图，之前所有导联ST段恢复至基线
竟会有如此诡异的心肌梗死，应该如何解释这一现象呢？目前认为，气胸导致心肌梗死可能有以下几种原因：
患者存在心肌缺血，缺血可能是由萎陷的右肺压迫右冠所致；
患者存在右室劳损，因为图1心电图表现为下壁导联ST段抬高，且肌钙蛋白升高，图2心电图恢复至基线后表现为SⅠQⅢTⅢ；
心脏移位和旋转导致肺动脉阻力增加，导致右室负荷过重；
心脏旋转时冠脉打折，冠脉灌注不足；
气胸后出现低血压和回心血量减少，冠脉灌注不足。
病例到这就结束了，但也给我们敲响了“警钟”，我们不能看到心电图提示心肌梗死就马上想要冠脉造影，这种思维定式务必要打破。然而，导致这种思维定式的根源，终究还是基础不牢，对鉴别诊断