编者按
一位53岁的公司高管在加勒比地区度假，原本身体一直健康的他在某日凌晨出现胸痛、心悸、头晕等不适症状，初步诊断为急性心肌炎。刚开始时，可能谁都没想到，在看似平常的表象之下，他的病情其实异常凶险。在疾病裹挟之下，他身陷不断升级的治疗中，从常规的药物治疗开始，历经电复律、除颤器植入、心室辅助循环装置植入、体外膜式氧合，最后以心脏移植而告终。他的治疗过程跌宕起伏，但所幸结果圆满。该病例发表于年4月26日的《新英格兰医学杂志》。点击文末“阅读原文”，阅读完整病历。
第一回合：药物加电复律奏效
患者发病后，医院就诊。检查显示血肌钙蛋白T及乳酸水平升高。在此期间，他出现了单形性室性心动过速，心率达每分钟次。医生选择了心脏电复律使患者转复为窦性心律，另外还用了阿司匹林、氯吡格雷、依诺肝素、瑞舒伐他汀、胺碘酮和替罗非班药物治疗。
第二回合：病情反复难治
第一回合结束，因诊断不明、病情控制差，患者被空运转诊至医院。检查发现血肌钙蛋白I水平升高。心电图检查结果有些令人意外，显示窦性心动过缓、室性异位搏动、一度房室传导延迟和室内传导延迟（图1A）。医医院类似的药物治疗，包括阿司匹林、胺碘酮、依诺肝素和阿托伐他汀。不料，患者出现室性心动过速复发，心率每分钟次。尽管患者接受了胺碘酮静脉推注，但室性心动过速仍然持续，还是通过心脏电复律才转复为窦性心律。患者入院，接受进一步心脏检查和治疗。
在此住院期间，经胸超声心动图（图1B）显示左心室扩张，射血分数降至35%（正常为55%~70%），有弥漫性运动减弱——下壁和室间隔区域最为明显、室壁轻度增厚、轻度二尖瓣反流。磁共振（MRI）T2加权像显示明显心肌水肿，以室间隔最为明显（图1C）。延迟钆增强成像显示左心室室间隔的壁中层和心外膜下区以及左心室下侧壁有斑片状分布的结节状病灶，有极少延伸至位于心室中部前壁的心内膜下区（图1D、图1E）。磁共振检查结果符合诊断急性心肌炎的路易斯湖标准。
图1.医院进行的初步心脏检查
心电图（图A）显示窦性心动过缓、心室异位搏动、临界一度房室传导延迟、室内传导延迟、额面QRS心电轴正常。胸骨旁左室长轴切面的经胸超声心动图（图B）显示室间隔轻度增厚（测量值为13mm）和左心室轻度扩张（舒张期末内径测量值为60mm）。MRI心室短轴切面的脂肪抑制T2加权成像（图C）显示室间隔高信号（箭头），该结果符合心肌水肿。心室短轴切面的延迟钆增强成像（图D）显示室间隔的心外膜下区有斑片状增强，并且延伸至中部前壁的心内膜下层内；左心室下侧壁内也可见心外膜钆增强（箭头）。四腔切面的延迟钆增强成像（图E）显示室间隔的壁中层内有结节状病灶，并且在左心室下侧壁（箭形）内有心外膜下区钆增强。
医生开具阿司匹林、琥珀酸美托洛尔和胺碘酮等处方药物，并为患者安排了一次随访访视，之后患者配戴背心式可穿戴除颤器出院。
第二回合中，病情开始显露其多变难缠的特点，不过也有了初步诊断，为后续诊疗指明了方向。
第三回合：治疗步步深入
第三医院。在此次入院前10天，门诊心电图显示窦性心动过缓、一度房室传导延迟，以及向右束支传导阻滞和左前分支传导阻滞（两者共同构成双分支传导阻滞）进展（图2A）。医生停用阿司匹林，新增螺内酯，并安排植入式心脏复律除颤器（ICD）植入手术。
入院当天在植入双腔ICD手术期间，诱发了室性心动过速，有多处不同病灶。通过超速起搏终止了发作。植入手术后，患者又出现室性心动过速，心率每分钟次（图2B）。此后10小时以及入院的第二天早晨，患者反复发作室性心动过速，严重时伴呼吸困难。医生施用了利多卡因、胺碘酮、去甲肾上腺素等药物效果仍不佳，不得不通过抗心动过速起搏终止室性心动过速，随后将患者收入心脏重症监护治疗病房（ICU），进行诊断性检查。
图2.在本院获得的后续心脏检查结果
入院前10日患者在本院门诊就诊时获得的心电图（图A）显示窦性心动过缓、一度房室传导延迟，以及向右束支传导阻滞和左前分支传导阻滞（两者共同构成双分支传导阻滞）进展。在本院实施植入式心脏复律除颤器（ICD）植入后不久获得的心电图（图B）显示单形性室性心动过速伴极宽QRS波群。在患者转至本院重症监护病房后不久进行的经胸超声心动检查中，胸骨旁左室长轴切面的经胸超声心动图（图C）显示室间隔变薄（箭头），其厚度自初次超声心动检查至此次检查的4周内由13mm减至7mm。
该院的Ziperstein医生介绍，患者出现非缺血性心肌病，并发双心室心力衰竭、复发性室性心动过速和心源性休克，病情进展迅速，没有其他的全身性表现，可以假设他有引发双心室心肌炎的侵袭性炎症过程，这一炎症过程仅仅影响心脏，病因范围就此缩小到感染性和自身免疫病。再经一步步的鉴别诊断，探究的目光最终投向巨细胞性心肌炎。为了确立诊断，对患者实施了心内膜心肌和左心室活检，结果显示活检标本组织学特征符合巨细胞性心肌炎的特征（图3）。
图3.心内膜活检标本和切除的左心室心尖部中心标本
心内膜心肌活检标本的苏木精-伊红染色（图A）显示炎症浸润主要由淋巴细胞和巨噬细胞组成，偶有嗜酸性粒细胞和巨噬细胞源性巨细胞（箭形）。大多数淋巴细胞是CD8+细胞*性T细胞（图B，棕色；箭形），CD4+辅助性T细胞（图C，箭形）较少。心内膜心肌活检后9日获得的切除的左心室心尖部中心标本（图D）显示心肌损伤愈合（箭形），这一结果与正在消退的心肌炎相符。
至此诊断基本明确，但治疗仍远未结束。医生在获得活检标本后给患者插入了右心导管，过程中持续出现室性心动过速，因此植入了一个经皮心室辅助装置用于提供临时的机械辅助循环，同时根据经验经静脉给予糖皮质激素。活检证实巨细胞性心肌炎诊断后，开始采用糖皮质激素、抗胸腺细胞球蛋白、吗替麦考酚酯和他克莫司四药免疫抑制方案进行治疗。次日发现经皮心室辅助装置提供的辅助循环显然不够，开始实施体外膜式氧合以实现心肌功能恢复。1周后没有迹象显示心肌功能恢复，医生将患者加入心脏移植名单，并植入了一个可植入式左心室辅助装置和一个临时的右心室辅助装置。大约6周后，患者成功接受了心脏移植。手术后患者未出现严重并发症，在移植后17日出院。
诊断和治疗中各有难点
总结这份病例，患者发病时病因不明，病情反复而且进展迅速，治疗方案多次更新，难点集中在鉴别诊断和治疗决策。在鉴别诊断方面，区分巨细胞性心肌炎和心脏结节病至关重要。患者心电图显示随时间推移而出现的改变（包括一度房室传导延迟、右束传导阻滞和左前分支传导阻滞）以及室性心动过速，这样的结果在心肌炎患者中很罕见，但是有临床意义的电不稳定性正是巨细胞性心肌炎和心脏结节病共有的特征。这两种疾病在临床上很难鉴别，但仔细分析和区分这两种疾病十分重要，因为巨细胞性心肌炎患者需要用多种免疫抑制药物进行积极治疗，而心脏结节病患者可以只用糖皮质激素治疗。患者病程进展迅速且具有暴发性，巨细胞性心肌炎会引发心肌细胞坏死，这是患者疾病具有侵袭性最有可能的原因；相反，结节病通常会导致纤维化，进展较为缓慢。在MRI检查中，室间隔基底部的右心室一侧受累是心脏结节病的特异性表现，该病例中没有出现；而心内膜下区的心脏受累是巨细胞性心肌炎的特异性表现，这点可见于该病例。总体上，鉴于病程的暴发性和MRI结果，该病例最可能的诊断就是巨细胞性心肌炎。循此思路，主治医生建议进行心内膜心肌活检。心内膜心肌活检对于确定正确诊断至关重要。因为巨细胞性心肌炎可以迅速进展，导致心源性休克或难治性室性心律失常（如这名患者出现的），所以内科医师应保持高度警惕，在出现疑似临床表现时立即进行心内膜心肌活检以指导诊断。巨细胞性心肌炎具侵袭性且常常致命，死亡或心脏移植率为89%，症状出现后的中位生存期仅为6个月。因此，选择正确的治疗策略尤为关键。尽管单用糖皮质激素进行免疫抑制似乎不能提高存活率或降低心脏移植的可能性，但糖皮质激素和硫唑嘌呤、钙调磷酸酶抑制剂、抗胸腺细胞球蛋白、吗替麦考酚酯或甲氨蝶呤等药物联用可能会提高长期生存率。室性心动过速常见于未接受心脏移植的患者，因此即使患者仅有轻至中度左心室功能障碍，也有必要考虑植入ICD。早期治疗中以及在需要进行心脏移植治疗的患者中通常有必要使用机械辅助循环，本病例采用了经皮心室辅助装置，可以提供更高的循环流量。许多患者存在双心室功能障碍，而体外膜式氧合可以提供稳定的心肺辅助循环，这对于挽救生命很有帮助，本病例也应用了体外膜式氧合。对于免疫抑制治疗后没有应答并接受机械辅助循环的患者而言，心脏移植是最好的长期治疗选择。巨细胞性心肌炎患者心脏移植后1年、5年和10年的累积生存率分别为94%、82%和68%；这些生存率类似于其他类型终末期心肌病的结局。移植心脏复发巨细胞性心肌炎的发生率非常低，通过增强免疫抑制通常可以有效治疗复发。本病例中，患者接受了心脏移植，他出院后情况良好，重新开始每日锻炼并恢复全职工作，疾病也没有复发。
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