年11月14日，在广州召开的中国肿瘤学大会整合肿瘤心脏病学分会场上，来自全国各地的临床、影像、药学、病理等多个学科的知名专家学者齐聚一堂，共同见证了《免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识》的隆重发布。
在发布会进行的同期，共识专家组长、哈尔滨医院张志仁教授，哈尔滨医院李悦教授等携编委会代表专家作共识解读。张志仁教授指出，免疫检查点抑制剂（简称「ICIs」）相关心肌炎因其极高的致死率，成为近年来肿瘤免疫治疗无法回避的挑战，需要多学科携手予以高度重视。
ICIs相关心肌炎亟待重视
ICIs的研发成功，是近年来肿瘤治疗领域的最大突破。该类药物已在多种实体肿瘤和血液系统恶性疾病中显示出卓越疗效，其最大优势是产生持久应答，带来长期生存获益。但在这类药物的临床应用过程中，发现可出现诸多免疫相关不良反应。
特别是ICIs相关心肌炎，在所有器官免疫*性中致死性最高，成为导致患者短期内死亡的重要原因，病例报告数量的快速增长提示其真实发生率很可能被低估。
目前，ICIs相关心肌炎的确切机制仍不清楚，有研究发现这类患者的心肌和肿瘤组织中有共同的高频T淋巴细胞受体序列，推测应用ICIs后被激活的T淋巴细胞不仅可以靶向识别肿瘤，也可能识别骨骼肌和心肌共有抗原，从而诱发自身免疫性淋巴细胞性心肌炎。
ICIs相关心肌炎的临床表现从轻微的胸痛、急性心力衰竭，到严重的心脏骤停、室性心律失常、多器官功能衰竭甚至猝死，形式广泛且缺乏特异性。从接受ICIs治疗到出现心肌炎的时间间隔，约17~75天不等，81%的心肌炎出现在用药后的3个月内，发病时间相对早于其它器官免疫不良反应。
现有数据显示，ICIs相关心肌炎发生率最高可达3.3%，严重心肌炎发生率约0.09%；不但两种ICIs联合治疗较之单药进一步提高了心肌炎发生率，而且患者既往患有糖尿病、心力衰竭等也可增加心肌炎发生风险。近半的心肌炎患者出现心血管死亡、心脏骤停、心源性休克等不良心脏事件。
鉴于这一重大临床挑战亟待解决，由中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会、中华医学会心血管病学分会肿瘤心脏病学学组、中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学专业委员会和中国临床肿瘤学会肿瘤心脏病学专家委员会联合组织，在张志仁教授、李悦教授等专家的领衔下，来自肿瘤学、心脏病学、重症医学、影像学、药学、病理学等多领域的位专家凝聚智慧，历时三年完成了《免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识》的编纂。
主动监测，早期发现，全面管理
纵观这部专家共识，内容涵盖广泛，临床实用性强。不仅涉及到ICls相关心肌炎的流行病学、病理特点和发生机制、临床特点、诊断与分级分型、预防和治疗、主动监测策略、重启ICIs治疗的建议等诸多方面，还从心电图、生物标志物、超声心动图、CMR等分别给出临床特点的总结。
基于能够获得的临床资料，共识将其分为四个诊断分层，即明确的心肌炎、可能性较大的心肌炎、有可能的心肌炎以及亚临床心肌损伤。与此同时，又结合其临床症状和辅助检查结果，归纳四个分级标准和四个临床分型，以便指导临床治疗的推进。
何时要怀疑心肌炎，又需哪些进一步检查?共识对临床医生最关心的这个「源头性」问题，进行了详尽梳理。
共识提到，当怀疑发生ICIs相关心肌炎时，需暂缓ICIs治疗，直至排除心肌炎诊断。在诊断过程中，除详细询问症状和体格检查外，推荐完成心电图、超声心动图、Mb或CK、CK-MB、cTn、利钠肽和D-二聚体筛查项目，有助于初步诊断和鉴别诊断。上述筛查项目结果较基线未发生变化时，则不推荐进一步进行CMR或冠脉影像学检查。如上述筛查项目结果异常，需请心血管内科医师会诊，对异常结果分析解读。
共识创新性地提出了ICls相关心肌炎「主动监测策略」，由基线评估和患者教育为始，对患者首剂治疗后7天、双周方案的患者在第2～9个治疗周期内、三周方案的患者在第2～6个治疗周期内，每次给药前行既定随访，将症状体征、心电图和心脏生物标志物等纳入定期监测指标。此后每个治疗周期的给药前，均需询问患者症状并行体格检查和心电图，有指征时还应复查心脏生物标志物。
共识指出，糖皮质激素应作为ICIs相关心肌炎治疗的首选及核心方案。早期、足量的糖皮质激素可改善心肌炎预后。除糖皮质激素外，其它可供选择的免疫调节治疗药物，包括化学药物、生物制剂和免疫球蛋白等三类；非药物治疗手段有血浆置换和淋巴细胞清除，以及生命支持治疗。根据不同临床分型选择不同的治疗方案，其中危重型心肌炎推荐联合治疗策略。
随着免疫检查点抑制剂的应用越来越广泛，心肌炎的真实发生率和重症心肌炎的报道逐年增加，需要临床医生的足够重视。《免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识》秉持以人为本，明辨慎行的理念，融多领域专家之智慧，精钻诊疗分层与检测路径，厘清诸多困惑与误区。期待共识发布后，能够真正融入临床实践，助力提升肿瘤免疫治疗安全性，为患者带来更多获益。
题图来源：图虫创意
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