ECMO镇痛镇静：一例ECMO辅助急性爆发性心肌炎带给我们的思考
焦瑞首都医科医院
患者概况
女性，30岁，主因“发热纳差5天，呼吸困难3天，加重1天”急诊入院；医院诊断急性心肌炎，治疗效果欠佳；急救车转运至我院急诊；20年前曾患心肌炎已愈。
入院情况
T38.3℃,P次/分,R32次/分，BP75/45mmHg，室性心率，休克状态；大剂量肾上腺素、去甲肾上腺素（0.2μg/kg/min）仍不能维持循环平稳。入院时心脏超声：EF20%，LV50mm；除左室后壁运动略减低外，余室壁运动率明显减低。
病情恶化
心率由次/分突然降至60次/分，呼吸0，血压测不出，立即持续胸外按压，气管插管，呼吸机辅助。置入ECMO、ECPR（externalcardiopulmonaryresuscitation）时间共计50分钟！出于脑保护考虑，亚低温治疗（34℃）。
入ICU检查
血常规：WBC16.04*/L,NE85.2%
血气分析：PH7.，PaCO.8mmHg，PaO.9mmHg，SO.1%
LAC13.9mmol/L
BNP.4pg/ml
ALTU/L,ASTU/L,TBIL24.45umol/l,DBIL14.08umol/L
Cr68.0umol/L，GLU15.71mmol/L,MYOng/ml,
TNI19.42ng/ml，CK-MBU/L,LDHU/L
入院诊断
爆发性心肌炎，心源性休克，心功能IV级（NYHA分级）
ECMO后第一天Day1
ECPR后
●BP：85-80/50-40mmHg，HR次/min左右，窦性，SPO%—%，末梢湿冷、尿少，LAC13.9mmol/l,ScVO%
●去甲肾上腺素0.06-0.10μg/kg/min
●肾上腺素0.06-0.10μg/kg/min
●亚低温治疗
1.该患者是否需要镇痛镇静？
2.如何实施镇痛镇静方案？
ECMO的特殊性
ECMO开始12-24小时要充分镇静,避免：
自主呼吸在置管时造成空气栓塞
减低代谢率
保证静脉引流量等
年中国心脏重症镇静镇痛专家共识
亚低温治疗期间，如患者存在低血压，应用低剂量咪达唑仑，同时使用镇痛药物（芬太尼或瑞芬太尼）
瑞芬太尼药理特点
●瑞芬太尼快速起效，1分钟左右迅速达到血-脑平衡
●其分布半衰期为1分钟，消除半衰期为6分钟
●通过非特异性酯酶水解代谢，不受肝、肾功能的影响
停药后药物浓度下降50%所需时间比较
镇静药物的选择
●丙泊酚——心血管抑制明显
(外周血管扩张、直接抑制心肌)HR↓、CO↓、BP↓、SVR↓
●咪达唑仑——心血管抑制较轻
(外周血管扩张、心肌抑制较轻)HR、CO、BP、SR下降不明显
●α2受体激动剂:心血管抑制不明显
有外周血管收缩作用、无心肌抑制)HR↓、CO↓、BP、SVR升高(血药浓度高时)
治疗方案
呼吸机设置：保护性肺通气，压控模式，VtmL，FIO%，PEEP10cmH2O，PC10cmH2O，F14次/min
瑞芬太尼0.04μg/kg/min+咪达唑仑0.2mg/kg/h
第二天
复温
ECMO后第三天Day3
缓慢减停镇静，评估神志，神志清楚，GCS15分,充分镇痛基础上的浅镇静。
治疗方案
RASS：-1至0分；VAS：0至1分
呼吸机设置：SIMV，VtmL，FIO%，PEEP4cmH2O，PS8cmH2O，F12次/min
舒芬太尼0.2μg/kg/h，丙泊酚(2mg/kg/h)，右美托咪定(0.3μg/kg/h)
患者出现躁动、咬管，血压升高，心率增快，反常呼吸，末梢凉
加强
镇痛镇静
紧急处理：2%丙泊酚2.5ml(约1mg/kg)以0.05μg/(kg·h)的速率增加舒芬太尼的用量。
加强镇痛：以0.05μg/(kg·h)的速率增加舒芬太尼的用量，每10分钟镇静评分1次，直至达标。
加强镇静：以0.5-1mg/kg/h的速率增加丙泊酚用量，并增加右美泵速，每10分钟镇静评分1次,直至达标。
舒芬太尼(0.3μg/kg/h)+丙泊酚(2.5mg/kg/h)+右美托咪定(0.5μg/kg/h)
VAS：0-1分，RASS：1-0分
ECMO后第五天Day5
呼吸、循环平稳，尿量可，末梢暖
LAC1.3mmol/l,TNI2.42ng/ml；ScVO%；血管活性药量进一步减少（去甲肾上腺素0.03-0.04μg/kg/min，肾上腺素0.02-0.04μg/kg/min）
超声心动图：EF30%，LV48mm
拔除气管插管之前，舒芬太尼序贯瑞芬太尼
清醒ECMO适应症
●神智清楚，四肢活动良好，气道自洁能力强；
●血流动力学稳定；
●器官及组织灌注良好；
●血清乳酸浓度小于3mmol/l，尿量大于1ml/kg/h；
●胸部X线片无明显肺淤血及其他病理表现；
●氧合指数mmHg
清醒ECMO益处
●改善通气/血流比值不匹配和肺不张
●利于静脉回流和动脉充盈
●可能减少机械通气诱发膈肌功能障碍和呼吸机相关肺炎
●患者可以用言语和医护人员及家属交流和进食饮水
●更容易进行康复锻炼
VAS0-1分，RASS0分；瑞芬太尼(0.03μg/kg/min)
ECMO后第七天Day7
●呼吸、循环平稳，尿量好，末梢暖
●LAC0.7mmol/l,TNI0.21ng/ml
●ScVO%
●血管活性药物减少
●(肾上腺素0.02-0.04μg/kg/min）
●超声心动图：EF40%，LV48mm
ECMO撤机指征
●心电图大致正常
●动脉和混合静脉氧饱和度正常
●血流动力学参数恢复正常
●气道峰压下降（本例已拔管）
●胸部X线片改善
●血气和水电解质正常
镇痛镇静体会
●ECPR后亚低温治疗期间有效镇痛镇静
●ECMO早期应适当采取深镇静
●ECMO期间平稳可采取浅镇静
●清醒ECMO要严格把握适应症
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