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编审：医院王俊宏主任医师患者信息
女性患者，53岁，重度吸烟者；年初诊断为低风险转移性肾细胞癌，并扩散至下腔静脉和肝静脉；入院接受治疗。诊断和治疗
治疗前检查，经胸超声心动图（TTE）显示：右心房血栓，双心室功能正常，其中左心室射血分数（LVEF）60%。行单侧全肾切除术、下腔静脉肿瘤切除术和右心房血栓切除术后，计算机断层扫描（CT）显示，肿瘤从胃再扩散到肝脏和肺部。采用联合免疫治疗方案：免疫检查点抑制剂(ICIs)ipilimumab（CTLA-4单克隆抗体药物）和nivolumab（PD-1单抗药物），每隔3周给药，计划开展三个周期。但在最后一个周期两周后（对应图1中的第1天），患者出现晕眩；自此开始了长达30天的诊治与随访。
图1ICI所致心肌炎合并心源性休克患者的诊治经过图
表1诊疗过程描述
↑心肌切片组织检查（苏木精-伊红染色）
↑CMR心脏磁共振成像
图2ICI所致心肌炎的心肌活检与心脏核磁共振
病例讨论
ICIs是针对细胞免疫系统抑制蛋白的特异性单克隆抗体，因而能够增强T细胞介导的对癌细胞的免疫反应；主要用于治疗晚期转移癌，包括黑色素瘤、非小细胞肺癌和肾细胞癌。然而，过度的抗肿瘤T细胞活化可导致脱靶效应，导致针对自身宿主免疫损伤，包括急性心肌炎。直到最近，ICIs诱发心肌炎的发病率仍被低估，且缺乏特异性。鉴于ICI药物治疗诱发的心肌炎预后差，临床表现多样，我们建议加强临床监测，对高风险患者早行快速诊断。过去有关ICI性心肌炎的诊疗经验大多基于专家意见，就本病例经验总结以下需要注意的方面。
??识别高危患者
ICI药物联合治疗是诱发心肌炎的最大危险因素。本例患者同时采用了ipilimumab和nivolumab，与单用Nivolumab相比，心肌炎发生风险增加了5倍。虽然肌炎在本例中并不明显，却是ICI性心肌炎患者（29%的病例）的常见发病；所以在一定程度上，肌炎是识别ICIs治疗引发心肌炎住院患者的“危险信号”。关于如何筛选这些高危患者，虽已有一些诊断研究，但还远远不够。
??筛查时机
一项大样本病例调查发现，从第一次ICI用药到心肌炎发作的中位时间是34天（四分位数范围：21到75天）；大多数（93%）致死病例发生在第1或2剂ICI治疗后。也有文献报道，治疗的前3个月是ICI诱发心肌炎的高风险期，本病例即属于此种情况。
??筛查方式
ICI性心肌炎的心电图表现包括窦性心动过速、束支传导阻滞、完全性心脏传导阻滞和ST段抬高；尽管诊断特异性低，但仍建议进行基线检查和每次ICI给药（剂量1至3）前检查。心肌生物标记物（括肌钙蛋白和NT-proBNP）也显示出与ICI性心肌炎较好的相关性。TTE在预测心血管结局方面的作用相对有限，推荐进行基线TTE检测以便为随后心功能评价提供信息。本病例中，心肌内膜活检为急性心肌炎的诊断提供了重要信息，值得借鉴。值得一提的是，心脏MRI中晚期钆增强是ICI相关心肌炎的典型改变，但仍有20~30%患者缺乏此表现；其次，尽管指导ICI相关心肌炎治疗的数据缺乏循证证据，但心肌心内膜活检的高度炎症反应则提示临床需要制定并采用迅速有效的免疫抑制治疗方案来限制不良心血管预后的发生。
??治疗措施
根据血流动力学损害的严重程度，治疗方案上除高剂量类固醇外，可能的免疫抑制方案包括抗胸腺细胞球蛋白，霉酚酸酯，以及最近报道的阿巴西普或阿仑单抗。这些药物的共同作用机制是失活或破坏T细胞，正如我们患者的心肌组织学发现所示，它们在ICI诱导的心肌炎中起主要作用。最后，由于ICI诱发的心肌炎的病理学和病理生理学与心脏移植受者急性细胞排斥反应相类似，因此采用对急性移植排斥反应患者类似的后续活检方案可能有助于评估治疗反应并确定治疗持续时间。
总之，这例急性心肌梗塞引起的心肌炎和心源性休克并迅速恶化患者的诊疗经过，提示心电图和心脏生物标记物水平有助于疾病早期的治疗干预。根据心脏移植术后急性排斥反应的治疗模式，快速启动免疫抑制治疗有助于扭转潜在的病理进程，改善患者的心血管结局。为了更好开展ICI性心肌炎高危患者的救治，长远上仍要深化研究其风险因素和诊疗方法，推进医患教育共同提高重视程度。
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