道金医学共享病例深度学习
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本期主持：医院
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诚如标题所说，这个病例诡异之程度非同一般。那到底是怎样的病例才可以在介入并发症群被评为★“年度最诡异猝死”★病例呢？因为论检查、表现，可以像肺栓塞、重症心肌炎、重症心包炎、急性重症出血热、主动脉夹层、重症流感、伤心综合征，甚至还像重症胰腺炎。真如此诡异？一起来见识一下吧。
病情简介
女性患者，72岁，昨日8时发病，10时入院。胸痛大汗入院，急诊造影示：冠脉未见异常；肌钙蛋白升高，血项高；彩超示：少量心包积液，室壁运动未见异常，无穿孔破裂。今晨6点猝死。
众说纷纭
王海昌西安国医院：
爆发性心肌炎？伤心综合征？服用药物？好多专家认为不能排除肺梗塞。
医院：
心电图有变化，SIQIIITIII不是很典型，有点类似takotsubo的心电图。
闫医院：
主动脉夹层？病*性心肌炎？感染性休克？DIC？
医院：
重症心肌炎？
王世医院：
急性爆发性心肌炎？
不能朽坏的种医院：
这一圈是纵膈血肿吗？
医院：
是肺栓塞吗？D-二聚体高？心电图Q3T3，没有S1。没有血气分析结果。
郑晓晖医院：
主动脉夹层？
医院：
CT示升主明显增宽。
医院：
肺栓塞，S1在加深，Q3T3已经有了。
医院：
这张，看降主动脉：
医院：
确实是主动脉夹层，学习了。
郑晓晖医院：
这种2个小时心电图演变还不明显的剧烈胸痛伴大汗的病人首先考虑主动脉夹层。
医院：
这张图有真相，虽然没有做增强，但可以看到夹层，真假腔分开了。
王仁荣无锡二院：
这图也有：
小袁大医附一：
CT片子的分辨率不够，那个片子疑似钙化灶内移，如果是，应该考虑AAS，如果不是那么就不好猜测了。D-二聚体升高不明显，这一类患者造影没事建议立即CTA，一步到位，PA+A全看。
医院：
病人夹层能排除吗？
王海昌西安国医院：
不能，还有肺梗。
医院：
肺栓跟我见过的真不太像！
和传医院：
升主动脉明显增宽，夹层可能性大，可惜没有增强CT。
刘迎医院：
这个病人不能排除肺栓塞或主动脉夹层。D-二聚体高好多哦。
医院：
第一副CT好像有钙化的内膜片移位，心包积液考虑主动脉夹层破裂所致，在临床上很少见到没有明显呼吸困难，单纯胸痛的肺栓塞。
医院：
心包炎可能性大。
医院：
猝死患者肺栓塞的可能性大，心电图跟D-二聚体都提示。
医院：
我们曾遇到过一例类似的病人。患者急性胸痛入院，首份心电图未见明显缺血性改变，肌钙蛋白正常，胸部CT未见异常。入院后复查心电图显示广泛前壁T波倒置，急诊冠脉造影显示前降支近段明显造影剂残留。当时患者胸痛已缓解，我们考虑是痉挛导致的可能性大。但患者血气显示血氧低，我们不放心，建议查肺动脉CTA，结果发现1型主动脉夹层！
医院：
肺栓塞可能性大，没看CT夹层。
李赫哈医大四院：
大量心包积液呀，夹层了，胸CT的第一张图降主动脉双腔。
医院：
考虑急性肺动脉栓塞！有FDP升高，心电图有
导联Q波，外周血象反应性白细胞升高，基本上排除了ACS，故肺动脉栓塞可能性大！冠脉造影、胸部增强CT扫描，排除了ACS和主动脉夹层后，及时肺动脉CTA扫描，是一个确诊的方法！至于是否是暴发性重症心肌炎，作者没有解释冠脉造影时心肌活动的情况，也没有交待血压等情况！
医院：
CT第一张似乎钙化斑块有移位。
徐亮：
还是重症胰腺炎可能性最大。重胰可以解释所有的检查结果。
医院：
主动脉夹层可以排除！胸部增强CT已有结果！?
看了又看，重新解释一下，第一诊断主动脉夹层！即使没有增强，仍可以识别出主动脉的确是夹层了！
徐亮：
那是伪影吧，夹层CT室不可能报不出来的。主动脉有增宽，但好像没明显夹层吧。
医院：
所以讲，胸痛患者做胸部CT，建议增强，便于尽早明确有无主动脉夹层！
徐亮：
如果能排除夹层，那就要考虑是重症胰腺炎了，基本上每年都要遇到1-2例重胰和重肝引起的急性心肌损伤，往往合并心包积液，这个病人低钙，淀粉酶不高，血象高，急性心肌损伤等等都可以用重胰来解释。
李恩郑大二附院：
估计是主动脉夹层。很类似的病例我碰到过，病人一过性晕厥住的院，住到神经内科，当天晚上急性左心衰转入我科，心衰纠正，病人血压不高，无胸痛，无任何不适，肌红肌钙转氨酶特别高，唯独CKMB不高，心电图不典型，I，II导联稍微抬高半格。当天晚上本想急诊造影看下，但是想了想放弃了，毕竟患者没有症状，第二天早上查房转氨酶跑到以上，D2聚体以上，肌红肌钙也很高，唯独CKMB坚挺不升高。没办法筛查吧，先做了个CTPA排除下肺栓再说，很幸运，虽然肺动脉没问题，但是负责任的放射科大夫，发现了主动脉似乎有问题，主动脉CTA证实I型夹层，2天后病人猝死。很罕见的病例患者主动脉夹层，血压不高，胸口不疼，想起来庆幸庆幸，如果不弄清楚，患者的孩子有不讲理的，万幸万幸，想想直冒汗。如果这病人做造影了，有可能成为因造影造死的一例蹊跷病人，想想后怕。?所以我的体会是，疑诊NSTEMI的患者，症状不重或缓解，还是要等等看，做完相关检查，择期造影。
医院：
能不能给显示一下术前的D-二聚体的结果，如果D-二聚体明显升高，夹层的可能性更大。
医院：
有可能是左冠脉窦部的夹层累及左冠。可以把造影的结果仔细看一下，是否在左主干开口有内膜片的征象。
裴建*：
需要排除胸痛三联征。
李恩郑大二附院：
是的，不是所有的胸痛都是心梗，造影前，心脏超声，胸片等检查必不可少。
医院：
建议开展术前D-二聚体快速检测，D-二聚体高幅度增加是夹层的一个重要标志物。
李恩郑大二附院：
不像主动脉夹层呀！
曹慧医院：
平扫这个有点儿像内膜片。
医院：
没见到造影的结果，不过肺CT主动脉根部明显增宽，心包积液，不排除主动脉夹层。
医院：
猝死，心包有低密度回声，不能排除A型夹层。建议上传冠造视频，可能有线索，彩超没有积液，CT有，说明“积液”是短期发生的，更符合夹层。这个主动脉造影看着费劲。窦底有些造影剂滞留，升主动脉没有发现问题，但弓部和降主动脉造影剂前进很慢，蠕动前进，符合夹层特点，但影像看不清，没有看到造影剂的不同区域密度不同的特征。
医院：
肺梗？！
云淡风轻：
肺栓塞？
华山论剑：
夹层可能性大！
贺红祥庆阳：
就是夹层。
doctor：
主动脉夹层。
医院：
没见到后面的CT，看完CT真是夹层。
医院：
D-二聚体对夹层的诊断意义大吗？遇到过几例夹层病人，心肌标志物不太明显，D2聚体都是增高的。
医院：
我也遇到过主动脉夹层，介入治疗后几年了，D-二聚体一直10左右。
冠脉造影
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