警惕药物
不良
反应
新药、特效药也要小心
早上8:30，平静的一天被肿瘤血液科护士周文雅急匆匆的脚步声打破了，“贠医生，5床患者呼吸困难，请你赶紧去看一下！”贠春燕医生眉头一紧，暗自思索：“昨天科室患教会，患者还主动参加，活动自如、面色红润，一切正常。突然出现这种情况，患者发生了什么事情？”贠医生加快脚步前往病房，发现患者明显气喘、胸闷、呼吸困难。“肺水肿？心肌炎？还是……免疫抑制剂相关性肺炎？！！”———个最不想面对的病因浮现在贠医生脑海。
随后贠医生立即向科室主任朱丽英汇报了患者病情：患者，男，78岁，因“咳嗽、咳痰2月，确诊右肺鳞癌晚期3天”入院。在排除治疗禁忌后，于２０２１年４月２５日行“免疫检查点抑制剂联合白蛋白结合型紫杉醇”联合治疗，用药后第三天，也就是28日当天，患者就突发呼吸困难，双肺听诊广泛湿罗音。
是患者病情发生了变化还是免疫抑制剂使用后的相关反应？针对该患者情况，朱丽英主任迅速组织了科内会诊讨论，通过查看影像资料排除了心脏衰竭、肺水肿的可能性，而患者患免疫相关性肺炎的概率非常大，并且该患者用药后仅仅3天，就出现了重度的CIP，实属罕见！
“免疫抑制剂是一把双刃剑，患者如果是重度免疫相关性肺炎，必须引起重视，早期干预！”“免疫相关性肺炎发生率在3.1%--4.1%；重度CIP发生率仅在1.4%；死亡率极高！”“目前报道，省内以及北京的专家也没有经历过四级CIP的经验，不会就被我们赶上了吧？”“一旦出现重度免疫相关并发症，激活免疫风暴，心肌炎、肺炎、各脏器功能均会受到累及，后果不堪设想！”……面对凶险的情况，大家纷纷担心起来。
时间就是生命，此时对于患者来说，紧急治疗刻不容缓。在为患者急行胸部CT、血气分析等检查的同时应用40mg甲强龙控制感染。贠春燕医师紧急联系呼吸与危重症医学科梁*主任参与会诊，朱丽英主任则远医院、医院专家进行会诊讨论。最终，经由多方专家会诊，患者免疫相关性肺炎诊断明确，且在免疫治疗2天后就出现了重症免疫相关性肺炎。专家认为由于该病死亡率极高，必须使用超大剂量激素冲击治疗，同时需要注意糖皮质激素应用后并发症的防治，如果症状控制不理想随时转入ICU进行机械通气治疗，改善肺通气功能。
4月29日清晨，患者呼吸困难进一步加重，心肌标记物、脑钠肽及肌钙蛋白极高，考虑出现了免疫相关性心肌炎。朱丽英主任果断决策，立即将患者转入中心重症监护室进行呼吸机辅助呼吸，同时应用大剂量激素+丙球冲击治疗、抗炎及对症支持治疗……经过2天的殊死搏斗，在中心重症监护室吴涛主任、张煜副主任及各位医护的精心治疗照护下，患者于30日自觉呼吸困难减轻，双肺湿罗音减少，未出现心肌炎临床表现，可正常与人交流，病情呈好转趋势。
▲治疗三天后，肿瘤明显缩小，
肺部的间质性改变好转，胸水量减少
多学科协作
显神威
免疫治疗作为肿瘤科的重要治疗手段，大大提高了患者的生存期。但免疫治疗也是一把双刃剑，怎么去更好地控制不良反应，让免疫治疗更好发挥其作用是当前亟待需解决的，因此肿瘤科、呼吸与危重症医学科、急诊科、心内科与内分泌科等多学科的协同合作对于诊治免疫性不良事件具有非常大的帮助。
免疫治疗
不良反应
不容忽视
免疫治疗已成为恶性肿瘤治疗中最具潜力的方法之一，促进了肿瘤的免疫时代，而免疫抑制剂相关不良反应也越来越受到临床的重视。在众多免疫治疗中，免疫检查点抑制剂在激活机体免疫系统活血的同时，也会带来一些炎性不良反应，例如：免疫相关性肺炎一旦发生3—4级不良反应，迅速累及全身多脏器、器官，甚至可致命。而CIP危险因素更是包括：联合治疗；高龄；亚洲人群；烟草暴露史；肺部疾病；放疗史等，而临床中危险因素更是不限于此，无法评估。该病例患者就体现了免疫不良事件的“突发性”和“多系统性”的基本特征。
在临床中，医师在免疫相关性不良反应处理上，诊断的及时性及糖皮质激素治疗的合理性，对临床医师来说是巨大的挑战，需要各临床医师及时提高加强自身的医疗水平和应对能力。
供稿：肿瘤·血液科
编辑：焦艺珂
责编：牛然
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