背景
在短短的7年间，针对PD-1/L1为代表的免疫检查点治疗（以下简称免疫治疗）已经成为了肿瘤治疗的主要手段，其应用范围从广度上来讲已经涵盖肺癌，乳腺癌，食管癌，胃癌，结直肠癌，肝癌，头颈部肿瘤，宫颈癌，泌尿上皮癌，恶性黑色素瘤等临床绝大多数实体瘤，从深度上来讲已经覆盖新辅助治疗，术后辅助治疗，晚期一线治疗以及多线治疗，极大的改写了肿瘤治疗的蓝图，为千千万万的肿瘤患者带来了新的希望。
免疫治疗在带来疗效改善的同时，也会不可避免的出现*副反应。在众多的免疫相关性*副反应中，免疫性肠炎发病概率较高，比较具有代表性，但是如果发现不及时或者处理不到位的话，可能出现缺血性肠炎，肠穿孔，中*性巨结肠等严重后果。
基于此，在下文中，我们将结合权威的循证医学证据以及自身的临床经验对免疫性肠炎进行分析，希望能够对大家的临床应用提供一定的帮助。
1.免疫性肠炎的特点
免疫性肠炎的总体发生概率约为20%-60%，3度以上的发生率不超过5%,往往在治疗期间的6-8周内发生。其发生率与免疫治疗的药物类型以及所针对的瘤种有关。治疗药物上，如接受CTLA-4抑制剂（比如ipilimumab，即伊匹利姆马单抗）治疗的患者容易出现免疫性肠炎，而接受PD-1/L1治疗的患者出现免疫性肠炎的概率较低，另外接受双免疫阻断（比如纳武利尤单抗+伊匹利姆马单抗）治疗的患者出现的概率会显著增加。瘤种方面，相比于肺癌而言，恶性黑色素瘤患者接受免疫治疗出现免疫性肠炎的概率较高。
免疫性肠炎在临床的症状主要表现为腹痛，腹泻，里急后重，腹胀等，由于很多因素都可以引起此类症状，所以临床诊断免疫性肠炎前首先必须进行快速的排除诊断，比如排除是否合并肠道感染，患者是否合并溃疡性结肠炎，炎症性肠病等病史。在影像学的检查上，一般要考虑做腹部或者腹盆腔CT，另外肠镜不仅可以提供直接的鉴别诊断依据也可以初步评估病情的严重程度。在其它指标的检测上，一般推荐行粪便钙卫蛋白，粪便乳铁蛋白等反映炎症指标的检测，不仅可以进一步增加确诊的证据而且可以动态评估病情。
2.分级
对于临床上确诊的免疫性肠炎，在处理前必须进行分级。虽然大多数情况下其分级是以腹泻的次数作为主要依据，比如4次以下，4-6次，或者6次以上，但是这一评估方法未必完全准确。如果是单纯性的腹泻不合并粘液，便血的话，可以按此标准进行划分，如果大便带粘液，便血的话，尽管次数小于4次，其实也可以将免疫性肠炎的分级调整为II级。
此外，在临床上，症状的严重程度往往与肠镜的表现不相符，对于肠镜中出现溃疡的情况，往往预示着病情较重，对激素处理可能不太敏感，提示免疫抑制剂可能需要提早介入。另一方面对于粪便钙卫蛋白，粪便乳铁蛋白阳性的患者，往往提示炎症较重，尽管患者症状可能不重，必须尽快行肠镜检查。
3.临床处理
I度的肠炎往往仅需要行对症处理，比如使用易蒙停等，II度以上的肠炎则需要使用大剂量激素进行处理，也即1-2mg/kg的激素，在48-72小时症状明显改善后将激素在4-6周内缓慢减量。
临床中至少有60%以上的患者对激素敏感，对于激素不敏感的患者，可以考虑使用其它免疫抑制剂，比如英夫利西单抗，维多珠单抗等。在使用免疫抑制剂的时间截点上，目前认为较早的介入（一般在2周以内），不仅可以显著提高疗效，而且可以缩短治疗的时间以及较少长时间激素使用带来的感染增加的风险。
对于首次使用疗效不佳的情况，可再额外注射2次（即通常的0，2，6方案）即可。临床上使用这类药物需要提前进行结核，HBV，HCV以及HIV等的检测，因为这类药物有导致结核，乙肝病*，丙肝病*等再激活的风险，但是可以不必等待检测结果。
4.再挑战的问题
对于III度以下肠炎，若症状改善至1度以下，原则上不影响再挑战。对于IV度肠炎，基本不考虑再挑战。在具体的处理模式上，一般不再考虑使用CTLA-4抑制剂，仅改用PD-1/L1类药物即可。
另外，需要注意的是，再挑战后仍然有30%以上的患者会出现同类或者不同类的免疫相关性*副反应的风险，这种情况尤其见于首次出现免疫性肠炎时症状较重，分级较高，需要住院治疗以及处理周期较长，恢复不理想等情况，这一点尤其需要引起临床的注意。
总结
综上所述，相比于其它免疫相关性不良反应，免疫性肠炎的处理模式较为成熟,临床处理经验也较为丰富，但是在临床上对于疑似免疫性肠炎的情况，仍旧需要提高警惕，对于病情较重或者情况不明的患者建议还是尽早请消化科会诊。
尽管通过及时使用激素以及合理使用免疫抑制剂能够控制大部分免疫相关性肠炎，但是当前在临床上对免疫性肠炎的处理仍旧存在一些问题，比如，免疫性肠炎高危人群的筛查问题，激素与免疫抑制剂早期联合的问题，免疫性肠炎与炎症性肠病病理上的准确鉴别问题等。相信随着研究的不断深入，这些问题也将得到逐步解决。
最后，免疫相关性*副反应的处理远比想象中的复杂，对于有就诊意愿或者有咨询需求的患者医院或者向专业的医疗团队寻求帮助，从而尽可能得到精准以及个体化的治疗。
参考文献
1.VickieR.Shannon,RonaldAnderson,etal.MultinationalAssociationofSupportiveCareinCancer(MASCC)clinicalpracticere