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问
国内上市的PD-1抑制剂有哪些及是否纳入医保？
目前，国产的4款PD-1/PD-L1抑制剂已经全部进入医保，相对来说，患者的年治疗费用已经降到3~5万/年。
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PD-1抑制剂有哪些副作用？
PD-1抑制剂总体的副作用是远小于化疗的。最常见的副作用是“流感”样的表现：发热、乏力、头晕、全身肌肉酸痛、嗜睡等，上述症状大约出现在1/3的病人中，对症处理后，可逐步缓解。
然而，并不是说PD-1抑制剂就毫无风险，大约5%-10%的患者，会出现严重的免疫相关的炎症反应：免疫性肺炎、免疫性肠炎、免疫性肝炎、甚至免疫性心肌炎，此外部分患者会出现垂体炎和甲状腺减退症。上述免疫性炎症，如果发现不及时，处理不到位，偶尔也会发生致命的事故。因此，选择PD-1抑制剂治疗时，也要时刻牢记风险，不可麻痹大意，最好在有经验的临床医生的指导和监督下完成。
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PD-1抑制剂疗效的指标有哪些及如何评价PD-1抑制剂疗效？
1、PD-L1表达水平
用病理切片做免疫组化，看病理组织中PD-L1的表达率。注意，不是基因检测法，而是免疫组化；不是测PD-1，而是测PD-L1。肺腺癌、恶性黑色素瘤、膀胱癌、头颈部肿瘤等建议测这个指标，PD-L1表达率越高，有效率越高。
2、MSI/dMMR
拿病理切片，用基因检测法测MSI；或者用免疫组化法，测dMMR。消化道肿瘤患者，建议测这个指标，MSI/dMMR阳性的消化道肿瘤患者，适合PD-1抑制剂治疗。
3、肿瘤突变负荷TMB
拿病理切片（也可以外周血代替）做肿瘤突变基因检测，单位长度的DNA上所含有的肿瘤突变越多，有效率越高。
对于绝大多数实体瘤（淋巴瘤除外），PD-1抑制剂起效的平均时间大约是2-4个月。因此，我们鼓励患者平均每6周（1.5个月）左右全面复查影像学，影像学上如果肿瘤出现了缩小，那自然是好事。如果第一次复查，肿瘤不大不小，或者还略有增大，我们鼓励患者继续用药（因为6周的时候，PD-1抑制剂普遍还来不及起效），等第二次复查再看。如果第二次复查，肿瘤继续增大，那么对于大多数经济条件一般的患者，或许需要甚至考虑是否停药，还是继续坚持（少数病友需要用药几个月甚至半年、一年，药物才起效）。
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PD-1抑制剂联合其它治疗效果如何？
在绝大多数肿瘤中，PD-1抑制剂单独使用的有效率约在10%-30%；但是联合治疗却可以大幅度提高治疗效果。
目前，主流的联合方式有如下几种：
1、联合另一个免疫治疗药物：目前PD-1抑制剂联合CTLA-4抗体已经证实批准用于恶性黑色素瘤，在其他肿瘤中也有初步的数据；此外，IDO抑制剂、TIM-3抑制剂等新型的免疫治疗新药，正在研发中。
2、联合化疗：PD-1抗体联合化疗，已经被批准用于晚期非鳞非小细胞肺癌一线治疗；用于胃癌、肠癌、三阴性乳腺癌等也有不错的初步数据。
3、联合放疗：PD-1抑制剂联合放疗，在肺癌等几种肿瘤中，已有不错的数据，不过要当心放射性肺炎等副作用。
4、联合靶向药：PD-1抑制剂联合抗血管生成药物（贝伐、阿西替尼、帕唑帕尼等），已有不错的初步数据；但联合EGFR抑制剂，需要当心，可能发生严重的副作用。
5、PD-1抑制剂联合肿瘤免疫疫苗、溶瘤疫苗（T-VEC）、免疫细胞治疗：有初步的探索，目前尚未成熟，依旧需要进一步的研究。
临床上除了通过肿瘤标志物和影像学结果判断肿瘤治疗进展或有效，还可以通过CRC检测，监测血液中的循环肿瘤细胞个数和细胞簇，从而评估各种治疗前后的疗效，是否耐药等等。
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PD-1抑制剂要用多久及耐药情况？
患者每隔6-8周做一次全面的影像学评价，如果连续两次影像学提示肿瘤增大，那么很可能药物无效，考虑停药，这是第一种情况。
第二种情况是，患者反应出奇地好，肿瘤大部分退缩甚至小部分幸运儿肿瘤完全消失，这部分患者，到底什么时候停药，目前尚无定论。
国外临床试验中，PD-1抑制剂如果有效，最长的可以用满两年。但是，考虑到经济因素和*副作用等，PD-1抑制剂起效以后，再巩固一段时间，可以酌情考虑减量或者停药。
PD-1有效的患者，长时期使用，或停药一段时间后，疾病会出现反弹。一般停药空窗期内出现的疾病复发，再次使用PD-1抑制剂，70%以上的病人会再度有效。而PD-1抑制剂一直未停的患者，突然再次出现疾病进展、复发转移，一般提示为PD-1抑制剂耐药。
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