抢救危重患者的主战场在重症监护室（ICU）。这儿像是患者在人间的最后一道门，离开这儿送到太平间走向死亡，还是转到普通病房继续活下去，只在一瞬之间。这个瞬间是医生的机会，能不能把患者抢回来，就看这个瞬间。
我是浙江大医院综合ICU（重症加强护理病房IntensiveCareUnit）主任*曼。ICU的患者太脆弱，生死关头，我们看到过太多生死离别、人间冷暖。
真实的病例比电影还惊险，用九死一生也形容不了抢救时的惊险。就像过年期间，科室里抢救了好几位危重流感患者，平时都是蛮健康的普通人，突然病重告危，患者和家属谁受得了？说起来，都是酸甜苦辣五味杂陈。
浙江大医院综合ICU主任*曼主任医师/口述
壹
大年三十送进ICU
半小时就紧急上了ECMO
有一个病例是大年三十来的，姓王，杭州人，57岁，身材壮实。他家离浙医二院滨江院区很近，开车过来5分钟。
我记得很清楚，2月15日，16：16，患者在家属陪伴下到浙医二院滨江院区急诊求诊。之前，医院配了抗生素，不见好，家属逼着他来浙二。
来医院时，已经胸闷气急，去了急诊。急诊预检发现他血压极低，几乎测不到。
立即转入急诊抢救室，患者氧饱和度很低，呼吸窘迫，口唇发紫，饱和度还在下降，马上紧急气管插管，上呼吸机。插管成功后，患者气道里大量白色稀薄痰液都涌出来了。
其他指标也非常糟糕：心肌酶谱异常，心电图左边身体几乎测不到心跳，心脏收缩功能下降，EF30%（指心脏射血分数，正常值在50％以上），胸部CT显示右肺下叶炎症。
初期怀疑为心梗，立即做心内科检查，排除心肌梗塞和肺动脉栓塞。
诊断为急性暴发性心肌炎，首先考虑病*感染引起，病*性肺炎；多脏器功能衰竭（循环、呼吸和肾脏）。
这个时候，患者已经上了呼吸机，用上最高浓度的氧、极量的肾上腺素。即使这样，还是维持不住正常的氧饱和和血压。患者连出抢救室做CT检查的条件都没有。出抢救室就可能救不回来。
18：00，紧急送入综合ICU。28分钟后，上ECMO，全力抢救。患者进入ICU半小时就上ECMO（V-AECMO，主要用来支持心脏功能），一方面是情况非常紧急，不上ECMO，直接面临死亡；另一方面，患者家属十分信任医生，高度配合，家属说，不管花任何代价都要把患者救回来。
19：00，ECMO成功建立。使用镇静、抗病*、强心、神经保护等治疗。但是没有恢复正常心跳，监护仪上显示心跳线呈“蠕动”状，根本没有自己的心跳。
患者身体底子还行，但有高血压病史。他父亲30多岁就走了，当时也是心脏的问题，怀疑是心源性猝死。
现在患者心跳一直呈蠕动状，一边做心肺复苏、一边除颤、一边上的ECMO，也就是体外心肺复苏，建立体外心肺循环，重建心脏泵的功能。再用呼吸机支撑，生命算是短时间稳住了。
我们医疗组好几个医生在患者床边忙碌，有的轮流做心肺复苏，有的飞快调整ECMO数据，而我拿着除颤仪给患者除颤，要把正常心跳电回来啊，就像拿着两个电熨斗，在患者胸口“砰”电一下，再看患者心跳，没回来？再来一下！还没有回来？继续电！直到心跳稳定。
ECMO机器
贰
生死关头，医生要站在家属的角度去理解他们
并帮助家属做出理性和正确的选择
像这位患者，家属很配合治疗，半小时之内上ECMO，这几乎是我们科室上ECMO的最快速度。如果不是这么快上ECMO，这位患者已经没有救治机会了。
而过年之前，有位附近地级市的患者，因为家属犹豫要不要上ECMO，差点救不过来。患者还是一位刚生了孩子的产妇。
过年前，杭州下了场很大的雪。雪天的第二天夜里，医院领导打电话过来，有位31岁的产妇，重症肺炎，妊高症，多脏器功能衰竭，病情危重。
我们科室立即组织会诊小组，带着ECMO机器出发。到医院是凌晨两点多，产妇呼吸窘迫，呼吸机支持，伴有严重休克。建议上ECMO。
产妇的老公听说上ECMO费用一天一万元，犹豫了。很遗憾，家属不签字，我们什么也不能做。
回到杭州当天，医院又来电话。患者病情进一步恶化，ECMO再次出发，这一次家属不再犹豫，含泪签字，但是患者上了ECMO，没有条件转运了，医生护士留在长兴协助抢救。
历经十多天的抢救，危重症产妇的病情趋于相对稳定。如果不是两次半夜去长兴，如果没有带着ECMO，这位产妇可能已经离世。
生死关头，患者和患者家属没有足够的医疗知识进行科学判断，事发突然，甚至连理智冷静的思考都做不到。这个时候，医患需要尽快建立彼此的充分信任，医生要站在家属的角度去理解他们，提出专业的建议，帮助家属做出理性和正确的选择。
ECMO机器正在工作
叁
有机会就要救！
除颤13次，
患者的心跳终于回来了
王姓患者在浙医二院综合ICU第二天，2月16日2：00。患者ECMO支持6小时后循环好转。
很快又出现大问题，缺血缺氧，很多脏器崩溃。首先是肾衰竭，没有小便，上肾脏替代治疗（相当于人工肾）。
8：00，患者出现7次室颤及室速，继续除颤！我记得很清楚，我给患者除颤13次。到后面，其他医生护士都犹豫地看着我，我说，不要放弃，继续抢救！
每次除颤，心跳都有一两秒恢复，所以不能放弃，有机会就要救！除颤了13次，患者的心跳终于回来了。
当天九十点，用足药物，患者的心跳才真正稳定下来。不过心脏的收缩功能非常差，EF值只有10%左右。但是，心跳从不动到蠕动，再到一点点心跳，大家都好高兴，他终于有一点点自己的心跳了！
这时，又爆新问题，患者右下肢肿胀，可能存在远端肢体缺血。
如果持续恶化，有两个治疗方案：一是远端搭桥，把心脏的血直接供应到右下肢；二是截肢，保全身体的其他机能和脏器。
ICU联合血管外科做大讨论评估发现微弱血流，有保住血管的机会，经药物保守治疗，右下肢动脉搏动好转，肿胀没有恶化。
初期大起大落的阶段过去，家属从崩溃的边缘缓过神来，他们问人救回来了，那脑子好不好呢？之前心脏停跳了这么久，会不会救回来了，但是个植物人，永远醒不过来？
我们可以很肯定地回答家属，患者是有意识的。最初心脏停跳时，我们上了脑保护。ICU要做的事情很多，不光是维持住患者心跳呼吸，还要保护他的各个脏器，尤其是脑这个“总司令”。
在之前的急救过程中，我们把患者的脑损伤降到最低，在上ECMO48小时后，对患者做评估，他对外界刺激有反应，瞳孔有反应。说明脑功能没有受损。
*曼主任在ICU探查患者
肆
在ICU
传递坏消息比传递好消息难多了
在ICU，传递坏消息比传递好消息难多了，你要让家属接受信息配合治疗，但是又不能绝望。他要理性地配合，如果崩溃，也配合不了。
如果对患者的病情没有预见性，那患者家属每天面对的就是一个个坏消息，每天都会崩溃。就好像这位患者，今天心跳保住了，但是肾不好；明天肾好起来，腿保不住。
要让家属跟着医生做出正确的选择，医生肯定要比家属对这个疾病了解的多得多。危重患者可能出现各种情况，你要想在前面，预知他可能出现什么问题，提前制订治疗计划，提前告知家属，做好心理准备。
有预见性，要求医生时刻把患者放在心里。我经常说，ICU的医生会有轻微的焦虑症。早上查房，患者还好好的，到中午可能就突发心衰、突发感染。我和科室里的医生说，我们下班了，得把患者一起带着走，随时在