近几年，以PD-1/PD-L1抗体为代表的肿瘤免疫治疗异常火爆，尤其在肺癌治疗领域持续获得突破性进展，给无数肺癌患者带来了治愈的希望。
随着免疫治疗在临床上广泛应用开来，肺癌患者在治疗过程中也遇到了越来越多的疑惑和误区。为了解决临床实践中的常见问题，咚咚特邀南京大医院呼吸与危重症医学科的苗立云主任针对PD-1/PD-L1免疫治疗的相关问题进行详细的科普解答，苗主任将结合实际临床诊疗经验，教大家怎么用好免疫治疗。
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一、近年来肿瘤免疫治疗异常火爆，您一直处在科研和临床一线，能否介绍一下PD-1/PD-L1抗体药物的出现对患者意味着什么？肺癌真能治愈吗？
苗主任：PD-1/PD-L1抗体的出现，其实对我们广大患者来说是多了一种治疗方式，这种治疗方式有别于我们既往的化疗和靶向药，因为PD-1/PD-L1抗体它是通过调动、激活自身的免疫细胞来杀灭肿瘤，这与我们既往的化疗——直接用化疗药物来杀伤肿瘤细胞，和靶向药针对肿瘤细胞的作用模式是完全不同的，这就意味着我们激活了自身的淋巴细胞之后就能够把肿瘤细胞杀灭。当然只用这种方式能不能治愈肺癌，就要看我们免疫细胞调动的情况，对于部分病人来说，是能够实现肿瘤治愈的。
二、多个免疫相关的临床研究数据显示，对无敏感基因突变的肺癌患者来说，化疗+免疫的效果好于单独化疗。那么，患者如何科学选择PD-1/PD-L1药物呢？
苗主任：这是一个非常好的问题，因为我们知道，目前在国内PD-1/PD-L1已经上市的应该有七八种。在这些药物之间，由于最初的设计和工艺，或者是结构各个方面的不同，虽然都叫PD-1/PD-L1，但它们之间还是有一定的差异。
对患者来说，面对这么琳琅满目的PD-1/PD-L1药物怎么选择？一般我们给出最简单的一种选择模式，第一看有没有适应证，第二看指南有没有推荐，第三看它的临床数据，也就是说已经公开发表的临床实验的结果，你可以从这几个方面来选择这些药物。
当然了这里边的话我们要反过来再推，只有具备临床数据，也就是经过临床验证的这些药物才有可能获得指南的推荐，才有可能获得国家药品监督管理局（NMPA）的批准。临床试验数据的获得应该是最初的、最基本的。只有依据这些数据，我们选择药物才具备一定的可靠性，对广大患者来说才不用承担太多的风险。
三、我国的肺癌患者大多有敏感基因突变，比如EGFR、ALK、c-Met等。对这类患者来说，靶向药耐药之后，可以考虑免疫治疗吗？
苗主任：这是一个非常好的问题。就我们目前的研究来看，如果有基因突变，我们过去叫驱动基因，也就是说肿瘤的发生、发展是与某一个基因或者某几个基因直接相关的时候，主要治疗手段就是选择靶向药物，因为针对这部分基因相对比较单一的患者来说，靶向药物的疗效非常好。但是如果这部分患者我们一开始就用免疫药物PD-1/PD-L1，就目前世界上多方面的研究来说，可能效果要差一点。
但是你问的是在这些靶向药耐药以后，能不能选择PD-1/PD-L1？目前的临床研究告诉我们，对于部分患者来说的话，应该是非常有效的，是可以进行选择的。但是选择的时候，就像我刚才提到要根据我们现有的临床数据来验证，因为目前在国内上市的八款PD-1/PD-L1药物里，只有少数的几个药在这方面做了深入的探讨，有临床数据支持的药物是能够用于靶向药耐药的这部分患者的。
四、目前，大部分PD-1/PD-L1抗体药物针对的是晚期肺癌患者，那早中期肺癌患者可否使用免疫药物呢？
苗主任：这也是我们目前临床研究的重点。我们都知道免疫药，也就是通常说的PD-1/PD-L1，它发挥作用的话是需要患者自身具有正常的免疫功能的，只有这样的话，才能更好地发挥它们调动机体来杀灭肿瘤的作用。对于特别特别晚期的，也就是终末期的这些病人的话，如果选择PD-1/PD-L1，疗效大多数是不好的，这是临床已经证明了的。所以说现在整个全世界的临床工作者，包括我们的科研工作人员，都想把PD-1/PD-L1往前移，用到早期甚至更早期。
目前相关的临床实验都已经在进行中，比如国内正在进行的RATIONALE研究，是将替雷利珠单抗联合含铂类双药化疗用于可切除的Ⅱ期和ⅢA期NSCLC的新辅助和辅助治疗，其中我们现有的临床数据就是在局部晚期的这一部分，特别是在术前的新辅助或术后的这些辅助治疗的过程中，临床数据给我们的证据是最多的，能够显示出来，特别在术前的一些新辅助，用了两三次免疫药后，再通过手术把肿瘤切除下来的时候，我们会发现在病理下已经找不到肿瘤细胞了。从现有的数据来说，我们能够看到对于相当一部分人如果越早使用的话，疗效甚至会更好，比我们晚期使用起来的还要好。
所以说我们相信在不远的将来，可能有非常早期的一些患者也会尝试免疫药物，或者有更多的临床实验来支持我们现有的证据或者理论。到那时候我们有证据了，才能更好地在临床中，在患者身上使用。
五、国内外有很多临床试验在研究PD-1/PD-L1抗体的联合治疗，联合放疗、化疗和靶向治疗等，您如何看待这些联合治疗？
苗主任：为什么我们将PD-1/PD-L1进行联合其他治疗模式，比方说化疗、放疗或者抗血管生成药物，主要是因为我们前期的一些研究证实，PD-1/PD-L1单药的有效性，在整个肺癌人群中大概只在20%左右。我们能看到这些药物有效的情况下，甚至能够使晚期的患者5年生存率达到百分之二十几，这么好的疗效。但是它的受益人群相对来说，只有百分之二三十。如何让更多的患者受益？这就是我们目前所采取的联合治疗的原因。其中就刚才你提到的联合化疗，联合放疗，联合抗血管生成药物，这些都是进行了大量的临床探索，得到了很好的数据。
特别我们目前能看到的国际上通用的，比方说KEYNOTE系列的研究，包括KEYNOTE-，KEYNOTE-，包括国内的CameL研究，还有RATIONALE研究，这些都告诉我们，如果PD-1/PD-L1联合化疗的话，比免疫单药，比化疗都能取得更好的疗效。有这些证据来支持我们更多的联合治疗的话，可能会取得更好的疗效，并且副作用的增加并不是特别明显。所以说联合治疗从目前来看的话，应该是PD-1/PD-L1这一类的免疫抑制剂的趋势或者发展方向。
六、患者在使用免疫治疗药物之前，需要满足哪些指标？
苗主任：关于患者在使用免疫检查点抑制剂PD-1/PD-L1这一块的话，需要做的是要排除一些可能会由于使用PD-1/PD-L1导致疾病加重的这种情况。就问题来说的话，就是满足哪些指标，一般来说要一个相对正常的免疫功能，这是前提条件。而对于终末期的这部分患者来说，如果是想把PD-1/PD-L1当做一个救命稻草来使用的话，可能不能取得一个更好的疗效。
第二个我们要看到有没有其他的一些基础疾病，比方说免疫系统的疾病，常见的比方说类风湿性关节炎，或者红斑狼疮，或者是一些其他的干燥综合征这一类的，或者免疫相关的肝炎，或者是免疫相关的甲状腺炎，这些本身存在免疫功能紊乱的这一部分患者，使用的时候要更好地咨询你的主管医生。因为我们PD-1/PD-L1这一免疫检查点抑制剂，它的作用机制是调动机体的免疫细胞而杀灭肿瘤的。当我们把免疫细胞调动起来以后，它有一部分还是可以引起免疫相关的不良反应的，包括免疫相关的皮肤改变，还有免疫相关的心肌炎或者免疫相关的肺炎，或者是免疫相关的甲状腺炎，免疫相关的肝炎或者免疫相关的结肠炎等等，甚至会加重我们原有的病情。在这种情况下，这一类的患者究竟能不能使用，还是要跟自己的主管医生进行进一步的探讨。
另外还有一个就是长期在使用激素的这一部分病人，因为我们刚才提到了这一些免疫类的药（PD-1/PD-L1）是要有一定的免疫功能的，而长期使用激素，如果大于10毫克，这里主要是指强的松，如果是长期在使用大于10毫克强的松的这一部分患者，他的淋巴细胞功能是受到抑制的，在这种状况下使用免疫药PD-1/PD-L1的话，疗效可能会受到一定影响。所以说在这种状况下的话，对于这一类的患者，如何去调整用量，如何去调整整个治疗的方式方法，还是需要和自己的主管医生来进行沟通的。
当然了还有其他的，比方说肾功能障碍，心功能障碍或者是其他肝功能障碍，这些有重要脏器功能障碍的这一部分人，可能用免疫药也要慎重一点。因为我们刚才提到了，免疫药物有可能引起这一类的脏器发生免疫相关的一些副作用。如果他已经存在这种风险的话，或者已经存在共同障碍的话，即便是存在极小的可能性，我们还是要慎重选择。主要是这几个方面。如果是我们的患者不清楚自己到底能不能用的话，最好咨询你的主管医生，他会给你一个很圆满的答复的。
七、免疫治疗常见的副作用包括哪些？一般处理原则是什么？
苗主任：免疫相关的副作用，其实是目前我们肿瘤医生最为